文|杨子

“理赔难”——这顶沉重的帽子，长期戴在保险行业头上，甚至在某程度上影响和塑造了社会公众对保险的认知。那么保险理赔到底是不是“难”，真实的情况到底如何呢？

保险理赔是评价保险公司服务质量的重要指标，也是决定保险消费者感受的主要因素。

(资料图)

多少年来，我国保险消费者对保险理赔的评价始终不好。时至今日，仍有人将保险理赔戏称为“只有两个不赔：这也不赔，那也不赔”。

保险监管机关十几年如一日，始终把“理赔难”作为行业顽症和治理重点。寿险的销售误导，财险的理赔难，从来没从监管机关年度工作重点中缺席过。

而保险公司呢，自开展保险服务评价以来，保险主体公布的理赔获赔率一直高居95%左右。

在理赔这件事儿上，为什么存在如此大的反差？

千夫所指的“理赔难”，到底是行业难以治愈的顽症，还是根本就是一种认知差异？

真相如何到底，值得聊聊——

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-Insurance Today-

“理赔难”的治理贯穿始终

“理赔难”的行业形象并未改善

“理赔难”究竟是什么时候首次出现在监管文件中，有点难以考证了。

但保险监管机关十几年如一日把“理赔难”作为监管治理的重点则是有目共睹的。

2007年

规范保险市场秩序工作会议上，治理理赔难被列为原保监会年度工作重点。

2012年3月

原保监会下发《关于综合治理车险理赔难的工作方案》，誓言三年内明显改善车险理赔难。

2014年3月

原保监会在消费维权新闻发布会上强调：今年将推进治理“理赔难”。

2017年5月

原保监会开展打击损害保险消费者合法权益行为“亮剑行动”，打击的重点之一是“理赔难”。

2018年8月

原银保监会下发《关于切实加强和改进保险服务的通知》，治理的主要目标是销售误导和理赔难。

2022年9月

中国保险业高质量发展论坛上，原银保监会呼吁保险公司要对消费者负责，着力治理理赔难。

2023年1月

原银保监会出台《银行业保险业消费者权益保护管理办法》，规制的重点仍然是理赔难。

十多年来，监管机关始终如一地对准一个问题进行治理，如果理赔难排第二位，好像没有其他问题能够排第一！

但社会大众对保险行业的评价，特别是对保险理赔的评价，仍然极为负面。

今年2月，本刊曾刊登一篇关于开门红遇冷的分析文章，该文后被今日头条转载。600多条评论，对保险的评价，基本都不是正面的。

如果文章写的内容是关于保险理赔的，评论区的负面评价会是如何？一定更不乐观。

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-Insurance Today-

高达95%以上的获赔率

为何大众的感知还是理赔难？

站在保险公司的角度，对于理赔难不难，自我判断显然与消费者不同。

首先，从保险公司历年的赔款支出看，全行业已经连续7年赔款超万亿，赔款支出的增幅整体高于保费收入的增幅。

由于多年来“理赔难”主要针对的是财产保险，我们以近十年财产保险保费收入增幅与赔款支出的增幅进行对比分析。

从上表可以看出，近十年来，财产保险赔款的增幅普遍高于同期保费收入的增幅。从2012年到2022年，财产保险保费增加幅度为2.38倍，而财产保险赔款支出增加幅度为3.22倍。

其次，财产保险公司整体的盈利状况并不乐观，近年更是频繁出现承保亏损。

从2018年开始，财产保险公司整体出现承保亏损，总计承保亏损13.59亿元，承保利润率-0.13%。共有34家财险公司整体亏损，合计亏损76.73亿元。

这种状况，近几年来似乎成为常态。

80多家财险公司中，2019年有28家亏损，2020年财险公司承保亏损108亿元，22家整体亏损，净亏损35.7亿元。2021年有24家亏损，合计亏损38.52亿元。

第三，从保险公司的理赔年报看，理赔获赔率数据一直高企。

近几年，保险公司的理赔信息逐渐全面公开，保险主体逐年发布理赔年报，披露理赔方面的相关信息和数据。从理赔年报看，所有公布了数据的保险公司，获赔率基本都超过了95%，且大多在98%以上。

所谓获赔率，指的是在进行报案、立案以后，得到理赔款人数的占比。获赔率98%，也即是说，10个理赔案中，有9.8个都能获得理赔。只要投保时如实告知、出险事故符合条款的理赔要求、理赔资料齐全，基本上都能获得理赔，消费者获赔并没有传说中的难。

第四，保险行业在理赔方面的服务和改进有目共睹。

消费者指责的理赔难，主要表现三个方面呢：拒赔或者赔得不足，手续繁琐，速度慢。

但实事求是地说，我国保险行业在理赔方面的改进，确实是突飞猛进的。

以理赔时效来说，机动车辆保险，某省2011年的理赔周期为18天，2013年为12天，而当下呢，不涉及人伤的小事故几小时内可以实现赔款到账。

十年前，处理机动车理赔，可能需要多次往返保险公司，现在呢，小的车损事故现场就可搞定，只要不涉及人伤，根本无需多次跑腿。

当下保险消费者所埋怨的车险理赔难，主要问题是出在对拒赔或者赔得不足的认知上，而这一点，需要我们进行理性的分析。

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-Insurance Today-

是什么原因让社会大众觉得理赔难？

认定理赔难的依据是什么？

整治了十几年的“理赔难”，俨然成了行业摘不下的一顶“贫困帽”。

为什么会这样？

我们从几个方面做些分析。

①认定行业存在“理赔难”，判断依据所从何来？

社会认定保险行业存在“理赔难”，主要是因为，在财产保险业务中，理赔投诉一直居高不下。

大众认为保险行业理赔难，是因为有些消费者在理赔时，自己认为要赔的某些事项未能被保险公司接受。同时，有很多人基于并非专业的判断，在网络和媒体上指责保险公司的拒赔或者减赔结论，这种情绪渲染产生了涟漪效应。

归根到底，“理赔难”的结论是建立在消费者的感受和认定上，而不是建立在一种严谨的评估基础上。

保险合同纠纷投诉确实越来越多，怎样看待这些投诉，我们认为不能忽视以下两点：

一是理赔投诉在理赔件中的占比其实极低。

比如，2021年，中国人寿的理赔件数为1911万件，监管披露的投诉件为11264件，就算理赔投诉占比50%，其理赔件的投诉率也只有0.29‰。从2021年财险公司万张保单投诉率看，基本都在2件以下。如此投诉率，应该离“理赔难”的结论还有距离。

二是很多保险理赔投诉其实不符合法理。现行监管投诉处理机制并不对合同投诉进行审核和裁定，只进行简单的形式审查就直接认定为有效投诉。保险事故发生后，消费者总想多赔，加上对保险不了解，很多希望多赔的愿望其实是建立在并不符合保险原理的认知基础上。

②为什么“理赔难”的指责，始终主要指向车险？

为什么“理赔难”的治理，经常要带帽给车险？

是车险业务在理赔上相较其他业务更不规范么？是其拖赔、惜赔的情况更严重么？

不是。其实，财险公司在车险业务的赔付上经常出现无利可图甚至亏损的局面。

如2013年，有46家财险公司的车险业务承保亏损，亏损超亿元的就有23家，仅3家公司获利。2017年，有49家财险公司车险承保亏损，合计亏损62亿元。2021年，财产保险公司在交强险合计亏损44亿元。

那为什么“理赔难”经常戴帽给车险业务呢？这纯粹是因为车险与保险消费者的关系最密切。很多人没有其他保单，但有车的人一定有车险保单。很多人一辈子与其他保险理赔没有关联，但有车的人，有时候一年就要发生几次保险理赔。根本不接触其他理赔，自然就没有抱怨和投诉。车险理赔经常会发生，抱怨和投诉自然就多。

车险中的很多理赔诉求，实在无法让保险公司妥协，诉求未得到满足，自然就不满意。

比如，车辆修好了，但客户还要求赔偿贬值损失，用了三年的车，没出事故可以卖10万，但人家知道车辆出过事故，可能就只能卖9万，这损失你不管？

明明修一下就可以，非得要求更换新配件，你从不从？

车辆修好了，但好几天的时间停止了运营，要求保险公司赔偿营运利润，能满足不？

车辆的市价下跌了，全损按照新的市价计算赔偿，客户不认账，你能迁就不？

如果出现了人伤，剔除医保外费用肯定招致抱怨，要不要赔偿精神损失也一定是争议多多。

所有这些争议，只要没有满足客户，都将演变成“理赔难”的抱怨。

2021年，我国共发生交通事故450254起。这么多理赔案，客户会提出多少不符合条款的诉求，会产生多少抱怨？

车险，你不想被划入“理赔难”都不行！

③财产保险公司的车险理赔，确有需要改进的地方

面对“理赔难”的指责，财产保险公司果真那么无辜么？

也不尽然！

比如，我国财险公司使用的车险条款大抵是相同的，基本使用的都是行业协会示范性条款。我国对机动车人伤事故的赔偿标准也是统一的，都要遵循最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及当地的赔偿标准。

但我国财产保险行业却并没有建立统一的机动车人伤理赔标准，各家公司都有自己的标准。

在误工费、陪护费、交通费、精神损失赔偿等问题上，各家公司的赔偿标准都存在差异。

赔偿标准是总公司用文件或者理赔指南明确了的，不遵循的话，在内部业务检查中就会被认定为不合规。

一旦与客户诉求冲突，基层公司很难妥协。宁愿被客户起诉，最终自己败诉。

败诉不要紧。因为根据生效判决进行赔偿，是不会被认定为不合规的。

后记

我国保险业已经迈开大步，挺进了全球第二大保险市场。

在众多灾难发生以后，保险业的表现并没有让人失望。

但保险属于舶来品，它具有很强的专业性。

国内保险复业四十多年，或许还远不足以让一般消费者正确看待保险责任和理赔中的专业问题。

当下所谓“理赔难”更多的是一种消费者普遍的认知偏差。

要改变这种认知，既需要对社会公众进行持续深入的保险知识普及，也需要保险公司进一步改进服务和消费者的逐渐成熟。

这个过程，无疑是不会一蹴而就的。

而对于消费者来说，保险“宁可千日不用，也不可一日不备”，千万不可陷入“理赔难”的执念，轻易对保险说不。